Uw product*
Maak uw keuze:
GLUCOFIX® TECH
GLUCOFIX® TECH 2K
GlucoMen® LX PLUS
Serienummer*
U vindt het serienummer van uw bloedglucosemeter aan de achterkant van het apparaat.
Aanschafdatum
Aantal controles per dag
Adres*
Geboortedatum
Ja , ik ontvang graag de GlucoMen® nieuwsbrief (voor patiënten).
Ja, ik wil graag op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen.
Ja , ik geef mijn goedkeuring aan Menarini Benelux SA/NV dat zij gebruik mogen maken van mijn persoonlijke gegevens.
Velden voorzien van een * zijn verplicht.
De informatie die u verstrekt zal worden bijgehouden door Menarini Benelux SA/NV – Divisie Diagnostics om u beter van dienst te kunnen zijn. Ze kan binnen Menarini over de gehele wereld worden doorgeven voor gegevensbeheer. U hebt het recht de informatie betreffende uw persoon in te kijken en te vragen onjuiste informatie te wijzigen. Menarini Benelux SA/NV – Divisie Diagnostics heeft het recht uw identiteit na te trekken als u toegang tot uw persoonlijke gegevens vraagt. Er is geen verplichting dit formulier in te zenden of om op alle vragen te beantwoorden, maar zonder deze gegevens is het voor onze organisatie moeilijker u een juiste dienstverlening aan te bieden.